29.11.08 -
Una mujer sopla para conmprobar su capacidad pulmonar durante una campaña para diagnosticar el asma
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que lleva a episodios repetidos de problemas del paso del aire, habitualmente reversibles, que se resuelven espontáneamente o con tratamiento. La atopia (alergia) es el factor predisponente más importante para desarrollar el asma. Este se clasifica en:
1. Asma extrínseco o alérgico (70-80%): se produce por hipersensibilidad a elementos medioambientales que producen alergias (pólenes, ácaros, piel y/o proteínas animales, hongos, etc.) o del medio laboral (asma ocupacional). Se da más en niños y adultos jóvenes.
2. Asma intrínseco (20-30%): no tiene relación con la exposición a elementos alergizantes; su agente causal es desconocido, y en un 10-30% se le asocia con poliposis naso-sinusal (de los senos nasales) e intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Predomina en adultos, más en mujeres.
Tras el GINA (Global Initiative for national Asthma), auspiciado por la OMS, en 1995, la clasificación del asma cambió y se introdujo un nuevo concepto, basado en el su grado de severidad, independientemente de su origen, pudiendo ser: Intermitente ó Persistente (leve, moderada ó severa).
Otro, basado en el grado de control de la enfermedad, el paciente puede estar controlado, parcialmente controlado ó no controlado.
Manifestaciones
Los síntomas más importantes del asma son:
-Disnea (dificultad para respirar)
-Sibilancias (ruido de pitos al respirar)
-Tos seca
-Sensación de presión en el pecho, que suele aparecer por la noche
-Aparición del problema de forma episódica recurrente, con periodos sin síntomas.
-Ocasionalmente tos con esputo.
Síntomas
Se presentan con el siguiente patrón:
1) Asma perenne en el caso del asma intrínseco o el extrínseco producido por ácaros del polvo u hongos
2) Asma estacional, en primavera asma inducido por pólenes
3) Asma episódico que se produce, sólo ante exposición al alergeno, como los epitelios de animales o por alergenos ocupacionales.
Factores externos
Puede haber factores externos que descompensen el asma: Es posible la relación con infecciones respiratorias por virus y algunas bacterias, el ejercicio, los animales de pelo o pluma, los ácaros del polvo, en cambios climatológicos, emociones fuertes, menstruación, ambiente laboral (presencia ambiental de sustancias químicas o polvos aerotransportados; los pacientes no presentan síntomas los fines de semana y en vacaciones) y con la realización de ejercicio físico. Hay posibilidad de relación con fármacos (AINES), alimentos y reflujo gastroesofágico.
Los antecedentes de familiares con atopia (alergia), consumo de tabaco, características del hogar, educación y nivel socioeconómico, impacto de la enfermedad sobre el paciente y la familia.
Tratamiento del asma crónico
Un buen control del asma busca lograr:
-Disminuir al máximo los síntomas crónicos, incluyendo los nocturnos.
-Minimizar las exacerbaciones.
-Prevenir las hospitalizaciones y visitas a urgencias.
-Disminuir la necesidad del beta agonista de rescate.
-Evitar al máximo las limitaciones en la vida diaria, incluyendo en el deporte.
-Obtener una función pulmonar normal o casi normal.
-Evitar los efectos adversos ocasionados por los fármacos.
Es muy importante para que el afectado controle su asma y obtenga un buen control clínico, lograr una buena comunicación con su médico, y que conozca adecuadamente su enfermedad (síntomas, causas, factores exacerbantes y tratamiento), estableciendo un plan de autocuidados y manteniendo un control de cómo evoluciona su enfermedad
La prevención es muy importante: las medidas de control del ambiente en que vive. Encaminadas a evitar el contacto con los alergenos o estímulos capaces de producir la sensibilización alérgica y luego exacerbación asmática. Los principales factores desencadenantes que debe tener en cuenta son: los alergenos responsables del asma, los ambientes contaminados y los humos, las sustancias irritantes, las infecciones respiratorias, el ejercicio físico (que está contraindicado sólo en periodos de crisis), los fármacos (los betabloqueantes de forma general, el ácido acetil-salicílico y el resto de AINES sólo en pacientes diagnosticados de intolerancia a los AINES), los factores emocionales, etc.
Fármacos utilizados en el tratamiento del asma
-CORTICOIDES INHALADOS: han mostrado ser el tratamiento antiinflamatorio más efectivo en el asma persistente en cualquier fase. Cuanto antes se empieza a utilizarlos mejores son los resultados a largo plazo. En el mercado hay de 3 tipos: budesonida, beclometasona y fluticasona; sus efectos secundarios incluyen candidiasis orofaríngea, disfonía y a veces tos debido a irritación de la vía aérea superior. Los riesgos de los efectos secundarios generales dependen de la dosis y la potencia, así como de las características del fármaco. Los pacientes con asma y tratamiento prolongado con corticoides sistémicos deben recibir tratamiento preventivo para la osteoporosis. Hay que usar con precaución los corticoides sistémicos en pacientes con asma que también padecen otras enfermedades como la tuberculosis, las infecciones parasitarias, la osteoporosis, el glaucoma, la diabetes, depresión severa o úlcera péptica.
-AGONISTAS BETA 2 INHALADOS DE CORTA DURACIÓN: Son los fármacos de elección en la crisis aguda de broncoespasmo en cualquier fase y su uso adicional 2 ó más veces al día indica mal control. Los más utilizados son la terbutalina y el salbutamol. Actúan en menos de 15 minutos y mantienen su efecto durante 4-6 horas, no recomendándose la administración de más de 8 inhalaciones al día. Los efectos secundarios más frecuentes son el temblor y las palpitaciones, con intensidad y duración dosis-dependiente.
-AGONISTAS BETA 2 INHALADOS DE LARGA DURACIÓN: Tienen una duración de acción de más de 12h. Incluyen el formoterol y el salmeterol. Varios estudios han demostrado que añadirlos en el tratamiento de pacientes que no controlan su asma con corticoides inhalados resulta mejor que aumentar la dosis de corticoides.
-AGONISTAS BETA ORALES: se encuentran en desuso salvo en el caso de niños pequeños y ancianos, ya que son menos eficaces que los inhalados. Entre ellos el salbutamol, la terbutalina y el bambuterol, que se metaboliza a terbutalina en el organismo.
-INHIBIDORES DE LOS LEUCOTRIENOS: son un nuevo grupo de fármacos para el control del asma de administración por vía oral. Se dispone de Montelukast y Zafirlukast.
-CROMONAS COMO EL CROMOGLICATO SÓDICO Y EL NEDOCROMIL SÓDICO: se suelen usar para controlar el asma persistente leve. Se administra profilácticamente para inhibir inicialmente (aunque también sirve en fases tardías) la limitación al flujo aéreo inducida por el alergeno y la producida por la exposición al ejercicio, al aire frío, al dióxido sulfúrico.
-TEOFILINAS: actualmente son medicamentos de tercera línea siendo utilizados sólo como coadyuvantes. Tienen una vida media muy larga, lo que permite el control de síntomas nocturnos. A altas dosis pueden presentar importantes efectos secundarios que van desde náuseas y vómitos al inicio, a la intoxicación grave por teofilinas que puede producir la muerte.
-ANTICOLINÉRGICOS: hay dudas sobre el efecto broncodilatador que aportan a los beta-2 agonistas en la crisis aguda, siendo utilizados principalmente en pacientes con obstrucción no reversible como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
-INMUNOTERAPIA: que consiste en la administración a dosis crecientes de una sustancia que produce alergia para disminuir la sensibilidad ante ella.
La crisis aguda
Para manejarla convenientemente, los objetivos deben ser: aliviar la sintomatología del paciente, mejorar la función broncopulmonar lo más rápido posible y ayudar al paciente a conocer y manejar su enfermedad para evitar recaídas.
La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento a utilizar, y ésta viene determinada por los antecedentes de gravedad del paciente, si la crisis ha progresado con rapidez, y la respuesta inicial al tratamiento.
Si está el afectado está en su domicilio es imprescindible que conozca los síntomas y signos de deterioro y que sepa utilizar la medicación de rescate (broncodilatadores de acción corta). Ante cualquier sintomatología persistente de empeoramiento de la respiración debe consultar al médico urgentemente.
FUENTES
www.ginasthma.com
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/asthma.html
VVAA (2008). Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, Dept. Medicina Interna, 6ª Edición, en: http://www2.univadis.net/opencms/opencms/manual_12oct/01/001
Carlos Gener Galbis.
1. Asma extrínseco o alérgico (70-80%): se produce por hipersensibilidad a elementos medioambientales que producen alergias (pólenes, ácaros, piel y/o proteínas animales, hongos, etc.) o del medio laboral (asma ocupacional). Se da más en niños y adultos jóvenes.
2. Asma intrínseco (20-30%): no tiene relación con la exposición a elementos alergizantes; su agente causal es desconocido, y en un 10-30% se le asocia con poliposis naso-sinusal (de los senos nasales) e intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Predomina en adultos, más en mujeres.
Tras el GINA (Global Initiative for national Asthma), auspiciado por la OMS, en 1995, la clasificación del asma cambió y se introdujo un nuevo concepto, basado en el su grado de severidad, independientemente de su origen, pudiendo ser: Intermitente ó Persistente (leve, moderada ó severa).
Otro, basado en el grado de control de la enfermedad, el paciente puede estar controlado, parcialmente controlado ó no controlado.
Manifestaciones
Los síntomas más importantes del asma son:
-Disnea (dificultad para respirar)
-Sibilancias (ruido de pitos al respirar)
-Tos seca
-Sensación de presión en el pecho, que suele aparecer por la noche
-Aparición del problema de forma episódica recurrente, con periodos sin síntomas.
-Ocasionalmente tos con esputo.
Síntomas
Se presentan con el siguiente patrón:
1) Asma perenne en el caso del asma intrínseco o el extrínseco producido por ácaros del polvo u hongos
2) Asma estacional, en primavera asma inducido por pólenes
3) Asma episódico que se produce, sólo ante exposición al alergeno, como los epitelios de animales o por alergenos ocupacionales.
Factores externos
Puede haber factores externos que descompensen el asma: Es posible la relación con infecciones respiratorias por virus y algunas bacterias, el ejercicio, los animales de pelo o pluma, los ácaros del polvo, en cambios climatológicos, emociones fuertes, menstruación, ambiente laboral (presencia ambiental de sustancias químicas o polvos aerotransportados; los pacientes no presentan síntomas los fines de semana y en vacaciones) y con la realización de ejercicio físico. Hay posibilidad de relación con fármacos (AINES), alimentos y reflujo gastroesofágico.
Los antecedentes de familiares con atopia (alergia), consumo de tabaco, características del hogar, educación y nivel socioeconómico, impacto de la enfermedad sobre el paciente y la familia.
Tratamiento del asma crónico
Un buen control del asma busca lograr:
-Disminuir al máximo los síntomas crónicos, incluyendo los nocturnos.
-Minimizar las exacerbaciones.
-Prevenir las hospitalizaciones y visitas a urgencias.
-Disminuir la necesidad del beta agonista de rescate.
-Evitar al máximo las limitaciones en la vida diaria, incluyendo en el deporte.
-Obtener una función pulmonar normal o casi normal.
-Evitar los efectos adversos ocasionados por los fármacos.
Es muy importante para que el afectado controle su asma y obtenga un buen control clínico, lograr una buena comunicación con su médico, y que conozca adecuadamente su enfermedad (síntomas, causas, factores exacerbantes y tratamiento), estableciendo un plan de autocuidados y manteniendo un control de cómo evoluciona su enfermedad
La prevención es muy importante: las medidas de control del ambiente en que vive. Encaminadas a evitar el contacto con los alergenos o estímulos capaces de producir la sensibilización alérgica y luego exacerbación asmática. Los principales factores desencadenantes que debe tener en cuenta son: los alergenos responsables del asma, los ambientes contaminados y los humos, las sustancias irritantes, las infecciones respiratorias, el ejercicio físico (que está contraindicado sólo en periodos de crisis), los fármacos (los betabloqueantes de forma general, el ácido acetil-salicílico y el resto de AINES sólo en pacientes diagnosticados de intolerancia a los AINES), los factores emocionales, etc.
Fármacos utilizados en el tratamiento del asma
-CORTICOIDES INHALADOS: han mostrado ser el tratamiento antiinflamatorio más efectivo en el asma persistente en cualquier fase. Cuanto antes se empieza a utilizarlos mejores son los resultados a largo plazo. En el mercado hay de 3 tipos: budesonida, beclometasona y fluticasona; sus efectos secundarios incluyen candidiasis orofaríngea, disfonía y a veces tos debido a irritación de la vía aérea superior. Los riesgos de los efectos secundarios generales dependen de la dosis y la potencia, así como de las características del fármaco. Los pacientes con asma y tratamiento prolongado con corticoides sistémicos deben recibir tratamiento preventivo para la osteoporosis. Hay que usar con precaución los corticoides sistémicos en pacientes con asma que también padecen otras enfermedades como la tuberculosis, las infecciones parasitarias, la osteoporosis, el glaucoma, la diabetes, depresión severa o úlcera péptica.
-AGONISTAS BETA 2 INHALADOS DE CORTA DURACIÓN: Son los fármacos de elección en la crisis aguda de broncoespasmo en cualquier fase y su uso adicional 2 ó más veces al día indica mal control. Los más utilizados son la terbutalina y el salbutamol. Actúan en menos de 15 minutos y mantienen su efecto durante 4-6 horas, no recomendándose la administración de más de 8 inhalaciones al día. Los efectos secundarios más frecuentes son el temblor y las palpitaciones, con intensidad y duración dosis-dependiente.
-AGONISTAS BETA 2 INHALADOS DE LARGA DURACIÓN: Tienen una duración de acción de más de 12h. Incluyen el formoterol y el salmeterol. Varios estudios han demostrado que añadirlos en el tratamiento de pacientes que no controlan su asma con corticoides inhalados resulta mejor que aumentar la dosis de corticoides.
-AGONISTAS BETA ORALES: se encuentran en desuso salvo en el caso de niños pequeños y ancianos, ya que son menos eficaces que los inhalados. Entre ellos el salbutamol, la terbutalina y el bambuterol, que se metaboliza a terbutalina en el organismo.
-INHIBIDORES DE LOS LEUCOTRIENOS: son un nuevo grupo de fármacos para el control del asma de administración por vía oral. Se dispone de Montelukast y Zafirlukast.
-CROMONAS COMO EL CROMOGLICATO SÓDICO Y EL NEDOCROMIL SÓDICO: se suelen usar para controlar el asma persistente leve. Se administra profilácticamente para inhibir inicialmente (aunque también sirve en fases tardías) la limitación al flujo aéreo inducida por el alergeno y la producida por la exposición al ejercicio, al aire frío, al dióxido sulfúrico.
-TEOFILINAS: actualmente son medicamentos de tercera línea siendo utilizados sólo como coadyuvantes. Tienen una vida media muy larga, lo que permite el control de síntomas nocturnos. A altas dosis pueden presentar importantes efectos secundarios que van desde náuseas y vómitos al inicio, a la intoxicación grave por teofilinas que puede producir la muerte.
-ANTICOLINÉRGICOS: hay dudas sobre el efecto broncodilatador que aportan a los beta-2 agonistas en la crisis aguda, siendo utilizados principalmente en pacientes con obstrucción no reversible como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
-INMUNOTERAPIA: que consiste en la administración a dosis crecientes de una sustancia que produce alergia para disminuir la sensibilidad ante ella.
La crisis aguda
Para manejarla convenientemente, los objetivos deben ser: aliviar la sintomatología del paciente, mejorar la función broncopulmonar lo más rápido posible y ayudar al paciente a conocer y manejar su enfermedad para evitar recaídas.
La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento a utilizar, y ésta viene determinada por los antecedentes de gravedad del paciente, si la crisis ha progresado con rapidez, y la respuesta inicial al tratamiento.
Si está el afectado está en su domicilio es imprescindible que conozca los síntomas y signos de deterioro y que sepa utilizar la medicación de rescate (broncodilatadores de acción corta). Ante cualquier sintomatología persistente de empeoramiento de la respiración debe consultar al médico urgentemente.
FUENTES
www.ginasthma.com
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/asthma.html
VVAA (2008). Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, Dept. Medicina Interna, 6ª Edición, en: http://www2.univadis.net/opencms/opencms/manual_12oct/01/001
Carlos Gener Galbis.
